martes, agosto 01, 2006

Diabetes e insuficiencia cardiaca

Diabetes e insuficiencia cardíaca
Relacion entre diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular
Análisis de la fisiopatología y el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca en la diabetes tipo 2.

Abrams J
Desarrollo
(Cardiosource, American College of Cardiology, Jul 2005) - 
La diabetes mellitus (DBT) se define por los niveles de glucemia en ayunas de 126 mg/dl o más. La incidencia de DBT se encuentra en aumento, en especial en las minorías étnicas. En los adultos, esta enfermedad se asocia con una tasa anual de mortalidad cercana al 5%, aproximadamente el doble a la que corresponde a los individuos no diabéticos comparables en sexo y en edad.
 
El 60% a 80% de las personas con diabetes fallecen debido a enfermedad cardiovascular, principalmente enfermedad arterial coronaria (EC); y el 50% de aquellas con DBT tipo 2 de reciente diagnóstico también presentan EC clínica. Si bien en los hombres con DBT se observó una disminución de la mortalidad por EC, en las mujeres se advirtió un incremento en las últimas 2 a 3 décadas. La insuficiencia cardíaca (IC) afecta a casi 5 millones de estadounidenses y se asocia con altas tasas de morbimortalidad. Hace más de 25 años se demostró un riesgo creciente de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) en los pacientes con DBT. La prevalencia de DBT en individuos con IC oscila entre 24% (en ensayos clínicos) y 47% (en pacientes internados).
 
El 11.8% de las personas con diabetes presentan ICC; mientras que entre aquellas sin IC a nivel basal, el 7.7% la manifestará en un período de seguimiento de 30 meses, para una tasa de incidencia de 3.33 eventos por 100 personas/año. En este artículo se analizaron la fisiopatología y el diagnóstico de la IC en la DBT, la DBT como equivalente coronario de riesgo, la terapia hipolipemiante en la DBT y las recomendaciones terapéuticas para los factores de riesgo en los individuos con enfermedad vascular establecida.
 
Fisiopatología y diagnóstico de la insuficiencia cardíaca en la diabetes

La fisiopatología de la IC comprende la activación de múltiples sistemas neurohormonales. Diversas complicaciones de la DBT, como la resistencia a la insulina, contribuyen a la aparición y progresión de la IC, debido en parte a sus efectos sobre los sistemas neurohormonales. Aun en los individuos no diabéticos, la resistencia a la insulina se asoció con síntomas de IC más graves y menor capacidad funcional. La disfunción endotelial es otra característica clave de la DBT tipo 2 y se cree que es una causa importante de las complicaciones cardiovasculares de esta enfermedad. Debido a que la isquemia miocárdica y el infarto de miocardio con frecuencia se producen en los pacientes con DBT sin síntomas torácicos característicos, en general es difícil determinar clínicamente si las personas con DBT presentan o no EC. Algunos investigadores informaron que los niveles plasmáticos de CD144-EMP (micropartículas derivadas del endotelio) aumentaron en forma significativa en los pacientes con diabetes, en comparación con el grupo control, y que los niveles más altos de CD144-EMP predijeron la presencia de EC en las personas con DBT. No se encontró una relación significativa entre la EC y otros factores de riesgo diversos tales como las mayores concentraciones de glucemia en ayunas y de hemoglobina glucosilada (HbA1c). El análisis multivariado indicó que un nivel elevado de CD144-EMP fue el factor de riesgo más significativo e independiente de EC en pacientes con DBT. Sobre la base de estos hallazgos, los autores propusieron a CD144-EMP como un marcador indirecto útil para identificar a las personas con DBT que presentan un mayor riesgo de aterosclerosis.
 
Diabetes como equivalente de riesgo coronario

De acuerdo con el Adult Treatment Panel (ATP III) sobre la detección, la evaluación y el tratamiento de la hipercolesterolemia en adultos del Nacional Colesterol Education Program, la DBT aumenta el riesgo de todas las formas de enfermedad cardiovascular, se considera un equivalente de riesgo de EC y se asocia con aterosclerosis acelerada. En la DBT tipo 2, un espectro de factores de riesgo metabólico acompañan la hiperglucemia y crean un escenario de mayor riesgo. Respecto de los primeros eventos, el riesgo absoluto para los individuos con DBT tipo 2 se compara con la tasa de eventos recurrentes en las personas sin DBT. Existen 2 razones más por las cuales la DBT tipo 2 debe considerarse como un equivalente de riesgo de EC. Primero, los pacientes con diabetes presentan una mayor tasa de mortalidad luego del infarto de miocardio, en comparación con las personas sin DBT. Por último, una vez que los individuos con DBT presentan EC, su pronóstico global de supervivencia es peor que en aquellos sin DBT. Al respecto, en el estudio SPRINT se demostró que los pacientes con diabetes tratados con insulina presentaron el peor pronóstico a corto y a largo plazo, y que las mujeres evidenciaron un pronóstico más adverso a largo plazo en comparación con los hombres.
 
Terapia hipolipemiante en personas con diabetes

Los factores principales que contribuyen a la disfunción endotelial en la DBT tipo 2 son el estrés oxidativo, la hiperglucemia y la dislipidemia. Dado que el ATP III clasifica a la DBT como un equivalente de riesgo de EC, las personas con diabetes se beneficiarán con la terapia hipolipemiante, en especial en la reducción del colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc [low-density lipoprotein cholesterol]). En diversos estudios se demostraron los beneficios de la terapia con estatinas en los pacientes con DBT tanto para la prevención primaria como secundaria, con porcentajes de reducción del riesgo de EC que oscilaron entre 20% a 55%. Dado que la DBT es un equivalente de riesgo de EC, las guías sugieren que el objetivo terapéutico consiste en el logro de un nivel de LDLc menor a 100 mg/dl. En un ensayo reciente, aleatorizado, controlado con placebo y realizado en colaboración -Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS)-, se determinó la eficacia y seguridad de la administración de bajas dosis de atorvastatina para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular en personas con DBT tipo 2 con perfil lipídico normal. El criterio principal de valoración consistió en el tiempo transcurrido para la aparición de eventos coronarios agudos, revascularización coronaria y accidente cerebrovascular; mientras que los criterios de valoración secundarios abarcaron la mortalidad total y los niveles de lípidos y lipoproteínas. En este estudio participaron 2 838 pacientes con diabetes que se dividieron al azar para recibir placebo o atorvastatina en dosis de 10 mg/día; las características basales concordaron en ambos grupos. Se comprobaron menos efectos adversos en el grupo de atorvastatina, lo que demuestra la seguridad de este régimen en este tipo de población. El colesterol total se redujo a 54 mg/dl; el LDLc a 46 mg/dl y los triglicéridos a 35 mg/dl (p < 0.0001 para cada uno); mientras que el colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc [high-density lipoprotein cholesterol]) aumentó 0.8 mg/dl en el grupo de atorvastatina (p = 0.0002).
A los 48 meses, aproximadamente el 80% de los individuos tratados con atorvastatina alcanzó el objetivo terapéutico de niveles de LDLc inferiores a 100 mg/dl. La atorvastatina redujo en forma significativa los componentes del criterio de valoración principal en su conjunto, en comparación con el placebo (83% versus 127%, respectivamente, p = 0.001; con una disminución del riesgo relativo del 37%) y de cada uno de los componentes por separado (51% versus 77%, respectivamente, para los eventos coronarios, riesgo relativo -36%; 24% versus 34%, respectivamente, para la revascularización coronaria, riesgo relativo -31% y 21% versus 39%, respectivamente, para el accidente cerebrovascular, riesgo relativo -48%). La atorvastatina también redujo la mortalidad total en un 27% (61% versus 82%, respectivamente; p = 0.059). Los efectos fueron independientes de la edad, el sexo, las concentraciones lipídicas y las complicaciones tales como hipertensión, tabaquismo, retinopatía o macro/microalbuminuria a nivel basal. Este ensayo se concluyó a los 2 años, debido a la disminución altamente significativa observada en el criterio principal de valoración. El principal factor determinante para la indicación de estatinas es el riesgo cardiovascular, señalan los autores.
 
Recomendaciones terapéuticas para los factores de riesgo en los individuos con enfermedad vascular establecida

Como tratamiento de los factores de riesgo en los pacientes con DBT tipo 2 se recomienda:

· El control de peso, la dieta, la actividad física y el abandono del tabaquismo.

· Mantener los niveles de glucemia y HbA1c lo más cercano posible a los valores normales.

· Tratar la hipertensión en forma intensa, con una meta terapéutica lo más cercana posible a 120/80 mm Hg; no exceder los niveles de 140/90 mm Hg. Utilizar siempre un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o un bloqueante de los receptores de angiotensina.

· Usar agentes beta bloqueantes (no como primera línea de tratamiento) en todas las personas con diabetes y enfermedad vascular. Estas drogas son subutilizadas.

· Considerar la terapia con inhibidores de la ECA en todos los pacientes con diabetes.

· Tratar en forma intensa la dislipidemia clásica de la DBT (hipertrigliceridemia y niveles bajos de HDLc) con fibratos o niacina. Si aumentan las concentraciones de LDLc, las drogas iniciales de elección serán las estatinas.

· Los estudios avalan el uso de estatinas en todos los individuos con diabetes, con o sin enfermedad cardiovascular clínica, independientemente de los niveles basales de LDLc o un perfil lipídico específico.

· Utilizar dosis bajas diarias de aspirina para la prevención primaria y secundaria en todas las personas con diabetes.



Lic. Nut. Miguel Leopoldo Alvarado


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